あなたの一票がカレンダーに!?
ばらかもん名・迷シーン お気に入りアンケート

※こちらはカレンダーのイメージとなります。実際の賞品とは異なります。
「ばらかもん」の完結まで本当にあとわずか。ただいまガンガンONLINEでは一気読みも実施中ですが、あんなこともあったなー、こんなこともあったなーと数々の名(迷)場面が皆様の脳裏に蘇ってているかと思います! そんな皆様の大好きな「ばらかもん」を大アンケート! なんと、選んでいただいたシーンは、月刊少年ガンガン1月号・2月号で実施予定の応募者全員サービスばらかもん特製「日めくりカレンダー」の一枚を彩るかもしれません!
アンケートにお答えいただいた全員に携帯壁紙プレゼント、さらに抽選でのプレゼントがありますので、ぜひご参加ください!!
応募者全員サービスばらかもん特製「日めくりカレンダー」についての詳細・お申込みは、
月刊少年ガンガン2019年1月号(12/12発売)・2月号(1/12発売)にて掲載いたします!

No.

※必須項目です。
いずれかを選択してください。

▼No.1〜No.50の中にない場合は、その他を選択して、こちらにエピソード数(Act)と、セリフを書いてね! (エピソード数がわからない方は、だいたいの内容を書いていただければOKです!!)

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※自由回答(無記入でもOKです) ※500文字以内でご記入ください。

  • NO.1〜NO.10
  • NO.11〜NO.20
  • NO.21〜NO.30
  • NO.31〜NO.40
  • NO.41〜NO.50

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※自由回答(無記入でもOKです) ※500文字以内でご記入ください。

※抽選プレゼントに応募されない方は、記入せずに確認ボタンを押してください。

お 名 前

郵便番号-※半角数字でご記入ください。

住  所

電話番号--※半角数字でご記入ください。

▼ ご確認ください ▼

  • 「好きなシーン」の項目は必須入力項目です。必ず入力してください。

  • プライバシーポリシーをご確認いただき、同意の上でご応募ください。

  • 当選者の個人情報につきましては賞品発送に使用します。発送後は発送履歴情報として一定期間保管し、保管期間経過後に破棄します。
    当選者以外のデータは当選者選出後、当社規定に基づき破棄します。

  • 当選者の発表は賞品の発送をもって代えさせていただきます。

  • 賞品の発送は2019年2月上旬頃の予定です。

  • ご応募は、日本国内在住の方に限らせて頂きます。

  • 画像は製作途中のものです。実際の賞品とは多少異なる場合があります。

このアンケートは一人1回までです。重複した回答・応募は無効とさせていただきます。

次の画面で間違いがないかよくご確認いただき、最後に「送信」ボタンをクリックしてください。